ООО «Медико-косметологический центр «Дарлинг» в соответствии с требованиями Федерального закона «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ информирует Вас о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
ООО «Медико-косметологический центр «Дарлинг» в соответствии с требованиями, определенными «Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (утв. Постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023. № 736) до заключения договора уведомляет Заказчика (Пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Заказчика (Пациента).
Информирован(а): ___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи
Я,_______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
«____________ »_______________________________________________г. рождения, проживающий по адресу:______________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), «опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, в том числе пальпация, аускультация. антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, неинвазивные исследования мягких тканей, исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), ведение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, а так же экстренные лечебные манипуляции.
при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
«____________ »___________________________________________________________ г. рождения,
проживающему по адресу:__________________________________________________________________ ,
(адрес места жительства гражданина, от имени которого
выступает законный представитель)
при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи в ООО Медико-косметологический цент «Дарлинг», юридический адрес: г. Красноярск, ул. Карла Маркса 157 «А», пом. 26, а также по адресу г. Красноярск. ул. Весны, 3 пом. 219. ЛИЦЕНЗИЯ на осуществление медицинской деятельности № ЛО-24-01-002597 от 14 ноября 2014г.
Медицинским работником___________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного
руководителем медицинской организации)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, при этом Исполнитель уведомил о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Я предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии моего здоровья (здоровье моего подопечного), физического и психического состояния. Я добровольно сообщаю следующие сведения о своем здоровье:
Имеющиеся хронические заболевания:___________________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания:_______________________________________________________
Аллергические реакции и непереносимость препаратов:____________________________________________
Мне разъяснено, что при оказании медицинской помощи может произойти улучшение состояния, ноне может быть гарантированно полное выздоровление.
Мною заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы.
Я информирован(а) о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья и снижению эффективности лечения по моей вине, и я не буду иметь в этом случае претензий к лечащему врачу и ООО «МКЦ «Дарлинг».
Мне разъяснено, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за неадекватной плохой переносимости моим организмом, из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам могут быть заменены лекарственные препараты.
Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.
Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможно возникновение нештатных ситуаций разного рода, предвидеть которые в момент оформления данного документа невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это связанно с неудобствами для меня, но не повредит при этом моему здоровью.
Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и возможны различные осложнения.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья._____________________________________________________________________________________
При оказании первичной медико-санитарной помощи гражданину, чьим законным представителем я являюсь, в случае моего отсутствия может присутствовать:
(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон лица, которому предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем
медицинской организации)
«___________ »___________________________________________________ г.
(дата оформления)